Jueves, 09 Julio 2015 12:13

Deterioro cognitivo leve: detección temprana y nuevas perspectivas

Escrito por Formación Alzheimer
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Buenos días amigos

Queremos compartir con vosotros este artículo de investigación realizado por parte de nuestro equipo de profesores del Diploma y Máster en demencias y Alzheimer Sara Mora-SimónEmiliano Rodríguez-Sánchez, junto con Ricardo García-García, M. Victoria Perea-Bartolomé, Valentina Ladera-Fernández, Jaime Unzueta-Arce, María C. Patino-Alonso.

En los últimos años ha habido un creciente interés en el estudio del deterioro cognitivo leve (DCL) y su detección temprana. A diferencia de las primeras teorías, tendencias actuales e internacionales de investigación nos sugieren que el DCL es un síndrome que se caracteriza por presentar alteración en una o más funciones cognitivas superiores, sin interferir en las habilidades funcionales de la vida diaria y acompañado de una preocupación por el cambio cognitivo producido. Aunque la detección temprana del DCL se suele realizar mediante tests de rastreo cognitivo, la mayoría de ellos no parecen detectar correctamente el DCL, a diferencia de la demencia.

Detección clínica del DCL

Dada la importancia que tiene la detección temprana de síntomas que indiquen un posible deterioro cognitivo, es importante elegir adecuadamente qué prueba o conjuntos de pruebas debemos utilizar.

En la actualidad, se siguen utilizando herramientas de evaluación que fueron creadas a partir de la conceptualización que anteriormente se hacía del DCL y en las que, por tanto, el peso que se atribuye al rastreo de todas las funciones cognitivas superiores no es equitativo. Gran parte de los tests evalúan más profundamente aspectos relacionados con la memoria o la orientación temporoespacial, minimizando la exploración de funciones superiores, como podrían ser el lenguaje o las funciones ejecutivas.

Es prioritario no perder la ocasión, cuando existe la sospecha, para aplicar las pruebas de rastreo cognitivo que permiten, con mayor o menor eficacia, detectar la presencia de alteraciones cognitivas.

Aunque el diagnóstico siempre va a conllevar una evaluación más exhaustiva y pormenorizada de las funciones mentales superiores, a ser posible por parte de un especialista, la aplicación de pruebas de rastreo cognitivo puede ayudar a detectar síntomas de forma temprana y así poder iniciar un tratamiento completo para el paciente.

Puede darse la situación de que se sospeche que el paciente presente alguna afectación y no se disponga de ningún test que facilite la detección del DCL en la consulta –o, especialmente, en una visita en el domicilio del paciente– o en una atención en urgencias. En estos casos, y de forma excepcional, se podría aplicar alguna técnica informal . Por ejemplo, si sospechamos que el paciente puede tener algún problema en la memoria, podríamos pedirle que identifique (la identificación aportaría información sobre su capacidad de reconocer objetos) y denomine (aporta información sobre lenguaje) algún objeto, como un libro, una goma de borrar o unas llaves, después esconderlos y al final de la consulta o visita, pedirle que los recuerde y, posteriormente, si tiene algún fallo, que los reconozca entre otros objetos para ver si mejora. En esta simple tarea podemos obtener información sobre la memoria, lenguaje y reconocimiento de objetos (gnosias) del paciente. Sin embargo, esto debería aplicarse en situaciones puntuales y siempre contrastado con una posterior evaluación estandarizada y completa, aplicando las pruebas de rastreo seleccionadas, que permita objetivar la posible alteración.

 

Tabla1

 

Clasificación de los tests de rastreo cognitivo en DCL

– Tests de rastreo generales. Tienen la finalidad de hacer un cribado del estado cognitivo general del sujeto, explorando las diversas funciones cognitivas superiores. Un ejemplo de este tipo sería el Minimental State Examination (MMSE) , ya que, mediante 11 apartados con ítems diferentes, realiza una exploración general del estado mental del sujeto.

– Tests de rastreo específicos. Se centran en una exploración más concreta de una función, aunque en su realización se pongan en marcha otras funciones. Un ejemplo sería el test del reloj : aunque su principal objetivo es la evaluación de la habilidad visuoconstructiva, también puede valorar la capacidad de planificación, organización e incluso memoria del participante, que también estarían implicadas en la realización del reloj.

– Tests de rastreo de un subtipo de DCL. Son los tests breves que tienen la finalidad de detectar un subtipo de DCL teniendo en cuenta todas las funciones cognitivas superiores. Entre éstos, predominan los tests de DCL de tipo amnésico, como el Memory Alteration Test .

Aplicación de los criterios diagnósticos de DCL en las pruebas de cribado

La mayoría de estudios analizados se han basado, ya sea para el diseño del test o para la clasificación de los participantes, en criterios diagnósticos de DCL no actualizados. Gran parte de ellos hacen referencia a los criterios de Petersen, el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, y el Clinical Dementia Rating.

En el caso del estudio de Hoops et al , en el que aplica el test MoCA con los criterios actualizados en el 2004, se observa cómo los niveles de sensibilidad y especificidad son inferiores (82 y 75%, respectivamente) a los propuestos por el estudio de Nasreddine et al (90 y 87%, respectivamente).

Por el contrario, cuando se aplican los criterios actualizados en el 2004 con el test del reloj, los niveles de sensibilidad y especificidad se equilibran (58,2 y 57,3%, respectivamente) respecto a los que usan los criterios de 1999 (30 y 88%, respectivamente).

 

Pertinencia de la combinación de tests en el cribado del DCL

Diversos autores están optando por una combinación de tests de rastreo para poder detectar el DCL de forma más fiable. En estas combinaciones se aplican también escalas que permiten evaluar la funcionalidad de los sujetos rápidamente.

Al incluir pruebas de funcionalidad, se puede poner de manifiesto si existe alguna interferencia en las actividades instrumentales de la vida diaria, criterio que hay que tener en cuenta en la actualidad.

Este conjunto de pruebas nos permitiría conocer si la interferencia en las actividades instrumentales de la vida diaria se debe a una causa física o a una alteración cognitiva. En este sentido, recientemente se ha observado [36] que pacientes con DCL tipo amnésico podrían mostrar un patrón de actividades instrumentales de la vida diaria sobre las que presentaría más dificultades, como recordar citas, acontecimientos familiares y vacaciones, o el manejo de dinero y medicación.

Otra de las combinaciones que se ha venido estudiando en los últimos años, y en la población española es la aplicación conjunta del MMSE y el test del reloj, lo que se conoce por Miniclock . Hasta ahora, ha mostrado resultados positivos en la discriminación entre pacientes sanos y con enfermedad de Alzheimer. Esta combinación parece compensar algunas de las carencias que presentan en la aplicación por separado de estos dos tests. Sin embargo, actualmente no contamos con datos que permitan conocer la capacidad discriminativa del Miniclock  en pacientes con DCL.

Discusión

El DCL sigue siendo en la actualidad una entidad muy debatida. Parece ser que no se vincula tanto a la idea de que necesariamente debe manifestarse una alteración de memoria; sin embargo, los límites no están tan claramente definidos. Las numerosas pruebas de rastreo cognitivo que se aplican para la detección temprana del DCL las podemos clasificar en tests de rastreo generales, de rastreo específico y para un subtipo de DCL. Pese a su frecuente aplicación, los datos muestran que los tests de cribado no parecen ser tan sensibles en la captación del DCL, considerando las actuales tendencias de investigación.

Como hemos observado, existen diferentes tipos de tests de rastreo (generales, específicos y para un subtipo de DCL) que se utilizan en el cribado. Sin embargo, parece no haber un consenso sobre qué prueba o pruebas utilizar en su detección. En los resultados presentados anteriormente, observamos que ningún test por sí solo es capaz de cribar con una alta eficacia el DCL. Consideramos que esto podría deberse a varias razones. En primer lugar, tanto el diseño como la clasificación de los participantes de cada estudio se han realizado bajo los primeros criterios para el diagnóstico de DCL, es decir, aquéllos que consideran que el paciente debe tener una alteración de la memoria. Esto significaría que, en aquellos sujetos que presenten una alteración de otro tipo, ya sea, por ejemplo, en el reconocimiento de objetos o en el lenguaje, no va a ser tan fácil de detectar por estas pruebas, simplemente debido a que no se ha atribuido tanto peso en los tests a la evaluación de las demás funciones cognitivas superiores.

El MoCA [27] es un test diseñado especialmente para el cribado del DCL y que presenta buenos niveles de sensibilidad y especificidad, pero, al igual que los demás tests, fue creado bajo los criterios de Petersen de 1999 . En un estudio posteriorse ha aplicado usando los criterios actualizados en 2004 , lo que ha llevado a una disminución de dichos niveles en la detección del DCL. Por tanto, y considerando la reciente actualización del National Institute on Aging y la Alzheimer’s Association , actualmente no hemos encontrado ningún test que realmente se adapte a las nuevas tendencias de investigación y que permita cribar eficazmente el DCL. Igualmente, hemos observado que en la mayoría de los tests no se atribuye la misma importancia a la evaluación de las diferentes funciones, siendo necesario destacar que apenas existe rastreo de algunas funciones, como las de tipo gnósico o práxico.

En segundo lugar, uno de los aspectos que más ha dificultado el análisis de la capacidad de detección de DCL de las pruebas de rastreo ha sido el establecer el DCL y la demencia como un continuo, sin considerarlos como entidades diferentes. Esta continuidad puede resultar positiva cuando se estudia el deterioro cognitivo que acompaña a un envejecimiento patológico. Sin embargo, en el estudio más específico del DCL y demencia como entidades separadas, puede resultar un tanto confuso. Algunos estudios muestran que sólo entre el 5-15% de los pacientes con DCL evoluciona a demencia por año, mientras que, en determinados casos, se mantiene como un estado estable. Esto lleva a plantear la importancia de estudiarlo como una entidad no necesariamente asociada a la demencia.

En tercer lugar, si bien los tests de cribado que más se utilizan son fáciles de aplicar, requieren una formación básica para la aplicación y corrección por parte de los profesionales sanitarios. Conviene considerar determinadas normas, como, por ejemplo, que en el MMSE hay que descontar los ítems sobre la puntuación máxima total que no pueden realizar debido a una deficiencia visual , porque la interpretación de los resultados podría no realizarse por igual.

Por último, la mayoría de los tests de cribado cognitivo están influidos por el nivel cultural y escolar de la persona evaluada. Uno de los objetivos que se persigue en la creación de este tipo de tests es que estén libres de influencia cultural para poder hacer una correcta evaluación. Es posible que exista una interferencia de este tipo y que, por tanto, los resultados no puedan interpretarses de la misma manera. En este sentido, la puntuación de los tests necesita una corrección por edad. Además, como hemos observado en los resultados, en la mayoría de los estudios se ha realizado el cribado del

DCL usando muestras con un alto nivel educacional en comparación con la muestra española, lo que ha de ser tenido en cuenta por el profesional en la elección de pruebas.

Por ello, la aplicación conjunta de tests está ganando importancia a la hora de detectar más precozmente el DCL. Consideramos que sería necesario la aplicación conjunta de alguna prueba de rastreo cognitiva junto con alguna de tipo funcional y de las actividades de la vida diaria (como el índice de Barthel , el de Lawton y Brody o el de Katz ), así como la información aportada por algún familiar o informante cercano (como el test del informador), que nos permita hacer una detección más fiable del DCL. Finalmente, sería conveniente aplicar alguna prueba que valore el estado emocional del paciente (como el General Health Questionnaire de Goldberg o la escala de Hamilton ), puesto que, en determinados casos, el deterioro podría ser consecuencia de un estado emocional de tipo depresivo .

Conclusiones

El DCL sigue siendo una entidad ampliamente debatida.

Las recientes tendencias internacionales de investigación nos ayudan a clarificar el DCL como un síndrome en el que hay una alteración cognitiva y una preocupación, pero que no llega interferir en la funcionalidad habitual. Las pruebas de rastreo cognitivo que existen en la actualidad no permiten una detección eficaz del DCL, por lo que sería necesario seguir trabajando en pruebas que permitan detectar marcadores tempranos en toda la esfera cognitiva. Por último, para conseguir una detección más eficaz del DCL proponemos una aplicación conjunta de pruebas de rastreo cognitivo junto con la evaluación del estado funcional y de las actividades diarias del paciente, y emocional, así como ser cautos a la hora de elegir las diferentes pruebas.

 

 

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